TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

I. Đại cương

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trước đây có các tên gọi khác là: u xơ tuyến tiền liệt, bướu lành tuyến tiền liệt, u phì đại lành tính tiền liệt tuyến, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh ở nam giới lớn tuổi do tuyến tiền liệt tăng sinh.

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh phổ biến với tần suất tăng dần theo tuổi ở nam giới trên 50 tuổi. Tỉ lệ tăng sinh tuyến tiền liệt có tỉ lệ 20% nam ở độ tuổi 41–50, 50% ở độ tuổi 51-60, trên 90% khi > 80 tuổi.

II. Các giai đoạn của bệnh

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phát triển qua ba giai đoạn:

-  Giai đoạn bù trừ hiệu quả: bàng quang tăng cường sức co bóp để thắng sức cản gây nên do bướu. Ở giai đoạn này bệnh nhân không có triệu chứng gi đáng kể.

-  Giai đoạn bù trừ kém hiệu quả: sau khi bệnh nhân tiểu xong, vẫn còn nước tiểu tồn lưu

trong bàng quang.

-  Giai đoạn biến chứng: khối lượng nước tiểu tồn lưu lớn (tên 100mL) và áp lực trong bàng quang lớn sẽ cản trở nước tiểu đi xuống. Nếu hiện tượng này kéo dài, sẽ  gây ra thận  ứ  nước và suy thận. Bàng quang chống đối sẽ  có chỗ lồi lõm, túi thừa và thành bàng quang trở nên xơ dày, giãn nở kém.

III. Chẩn đoán

Triệu chứng

Bệnh phát triển rất chậm, kéo dài nhiều năm do đó bệnh nhân thích nghi dần, khó xác định được thời điểm khởi phát bệnh

Triệu chứng đường tiết niệu dưới:

Triệu chứng bế tắc: tia nước tiểu yếu, ngập ngừng khi bắt đầu đi tiểu, tiểu ngắt quãng, tiểu không hết, tiểu phải rặn

Triệu chứng kích thích (triệu chứng chứa đựng): tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu gấp có tiểu không kiểm soát

Bảng điểm IPSS

Bảng điểm IPSS gồm 7 triệu chứng được hình thành từ các triệu chứng đã kể ở trên: 3 triệu chứng kích thích, 4 triệu chứng bế tắc, đánh giá bằng cách cho điểm từ 1-5. Qua điểm số, phân loại thành triệu chứng nhẹ (0-7), trung bình (8-19), nặng (20-35).

IV. Điều trị

1. Theo dõi thận trọng

Chỉ định:

• Bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới nhẹ và vừa, chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng, bệnh nhân chưa có những than phiền về các triệu chứng. Các thông số trên xét nghiệm cận lâm sàng còn ở mức độ bình thường hoặc rối loạn mức độ nhẹ.

Các chỉ tiêu theo dõi: theo dõi định kì 3-6 tháng gồm có:

• Thăm khám để biết mức độ phàn nàn của bệnh nhân về các triệu chứng đường tiết niệu dưới.
• Đánh giá bảng điểm triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) và chất lượng cuộc sống (QoL).
• Siêu âm đo kích thước tuyến tiền liệt, khảo sát hình thái hệ tiết niệu, đo thể tích nước tiểu tồn lưu.
• Xét nghiệm nước tiểu.
• Đo lưu lượng dòng tiểu (nếu cần thiết). Nếu các chỉ số trên có biến đổi theo hướng nặng dần thì cần chọn phương pháp điều trị thích hợp.

2. Điều trị nội khoa

Các loại thuốc

- Các thuốc chẹn alpha:

• Alfuzosin: liều 10mg x 1 lần/ngày.
• Tamsulosin:  liều  dùng  0,4mg/ngày,  có  thể  tăng  đến  0,8mg/ngày  (1 lần)  không  cần điều  chỉnh  liều.  Thuốc  nên  được  uống  30  phút  sau  bữa  ăn  và  cùng  một thời  điểm giữa các ngày, không được nghiền, nhai hay mở viên nang.
• Doxazosin: liêu dùng 1mg/ngày, có thể tăng đến 2-4mg và tối đa 8mg.
• Terazosin: liều khởi đầu 1mg trước khi ngủ. Có thể tăng dần đến 5 -10 mg/ngày.

- Thuốc ức chế 5-alpha reductase (5-ARI):

• Dutasteride: Liều dùng 0,5mg/ngày.
• Finasteride: Liều dùng 5mg/ngày.

- Thuốc kháng muscarinic:

• Các loại thuốc được sử dụng hiện nay ở Việt Nam: Oxybutynin 2 -3 lần x 5mg và solifenacin 1 lần x 5-10mg/ngày.

- Thuốc tương tự vassopressin:

• Desmopressin 1 lần x 0,1-0,4mg/uống trước khi đi ngủ.
• Chỉ định cho bệnh nhân tiểu đêm do đa niệu về đêm.

- Thảo dược

• Một số các loại cây có tác dụng lên tuyến tiền liệt cũng đang được  áp  dụng trong điều trị ở nhiều nước, tuy nhiên cơ chế tác dụng cho đến nay vẫn chưa  được rõ.
• Nguồn gốc dược thảo gồm: cây cọ lùn Nam Mỹ (serenoa repens), cây mận châu Phi (pygeum africanum), cỏ ngôi sao Nam Phi (hypoxis rooperi), cây thông, cây vân sam (pinus, picea), cây tầm ma (urtica dioica et urens), phấn hoa (secale cereale), hạt bẩu bí (cucurbita pepo), hoa cây xương rồng (opuntia), cây trinh nữ hoàng cung (crinum latifolium)...

Chỉ định điều trị nội khoa

-  Thuốc chẹn alpha: được sử dụng ưu tiên cho những trường hợp tăng sinh lành  tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình. Thuốc tác dụng sớm.

-  Thuốc 5ARI: thuốc được chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng đường  tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình trở lên, tuyến tiền liệt lớn > 40mL.  5ARI có thể làm giảm nguy cơ bí tiểu cấp và phẫu thuật. Thuốc có công dụng làm giảm kích thước tuyến tiền liệt và đạt hiệu quả lâm sàng tối đa bắt đầu từ tháng thứ 3 sau khi sử dụng.

-  Phác đồ phối hợp 5ARI với thuốc chẹn alpha được chỉ định điều trị ưu tiên trong những trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình trở lên, tuyến tiền liệt lớn > 40 mL, Qmax giảm. Phác đồ phối hợp cũng có  hiệu quả trong những trường hợp điều trị bằng thuốc chẹn alpha đơn  thuần kém hiệu quả.

-  Thuốc kháng muscarinic được chỉ định cho bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình đồng  thời có triệu chứng của bàng quang nổi trội. Cần thận trọng đối với bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiết niệu dưới, chống chỉ định khi thể tích nước tiểu tồn lưu >100mL.

-  Phác đồ phối hợp thuốc kháng muscarinic với thuốc chẹn alpha có thể được sử dụng khi mỗi thuốc hiệu quả chưa cao.

-  Thuốc đối kháng vasopressin - desmopressin được chỉ định cho bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có tiểu đêm do đa niệu ban đêm.

- Các thảo dược hiện nay chưa có khuyến cáo chỉ định một cách rõ ràng.

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định

- Chỉ định tuyệt đối:

• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát
• Sỏi bàng quang
• Tiểu máu tái phát
• Bí tiểu cấp tái phát
• Giãn niệu quản nguyên nhân từ tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính
• Túi thừa bàng quang
• Suy thận nguyên nhân từ tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính

- Chỉ định tương đối: điều trị nội khoa không hiệu quả.

Cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo (TURP)

-  Phương pháp này được thực hiện đầu tiên vào năm 1935, đến nay vẫn được xem  là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật tăng sinh lành tính tuyến tiền  liệt.

- Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo. Dao cắt đơn cực

-  Chỉ định: Những trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có thể tích tuyến  < 80mL.

Các thay đổi kĩ thuật nội soi qua niệu đạo

- Cắt đốt nội soi qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực.

• Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. Dao cắt lưỡng cực
• Chỉ định: Như đối với cắt đốt bằng dao đơn cực.
• Ưu điểm: So với cắt đốt bằng dao đơn cực thì hiệu quả tức thời tốt hơn, có thể sử dụng nước muối sinh lí trong quá trình cắt đốt.

- Xẻ rãnh tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo

• Chỉ  định: thể tích tuyến tiền liệt < 30mL và không có thùy giữa lớn. Nên chỉ định cho bệnh nhân < 60 tuổi.
• Phương pháp này ít biến chứng hơn so với cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo.

- Hủy tuyến tiền liệt bằng kim nhiệt qua niệu đạo

• TUNA hoạt động trên nguyên  tắc gây hoại tử bằng sự hoại tử đông ở vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt.
• Chỉ  định cho bệnh nhân không muốn, điều trị bằng cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với ưu thế làm giảm tỉ lệ phóng tinh ngược dòng.
• Chú  ý: Cần cảnh báo cho bệnh nhân về tỉ lệ phải điều trị lại cao và ít cải thiện về triệu chứng cũng như chất lượng cuộc sống. Phương pháp này không chỉ  định cho bệnh nhân có kích thước tuyến tiền liệt to (> 75mL).

- Điều trị bằng nhiệt vi sóng qua niệu đạo

• Điều trị bằng nhiệt vi sóng dựa trên nguyên lí sử dụng bức xạ vi sóng phát ra từ một thiết bị an-ten đặt trong niệu đạo nhằm làm tăng nhiệt độ ở tuyến tiền liệt. Mô sẽ bị  phá hủy khi nhiệt độ tăng lên trên ngưỡng gây độc tế bào (> 45°C).
• Chỉ định: Giống chỉ định của TUNA.

- Bóc tuyến tiền liệt bằng laser Holmium:

• Sử dụng laser holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet  (Ho:YAG) với bước sóng 2l40 nm để bóc hoặc cắt tuyến tiền liệt. Đây là loại laser rắn.
• Cắt tuyến tiền liệt nên chỉ định đối với tuyến < 60mL.
• Bóc tuyến tiền liệt có thể áp dụng đối với tuyến lớn hơn.

- Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser ánh sáng xanh lục [532nm ('Greenlight')  laser]

• Sự bốc hơi mô tuyến tiền  liệt khi có sự tăng đột ngột nhiệt độ trong mô từ 50°C đến 100°C nhờ năng lượng của laser.
• Chỉ định: Bóc hoặc cắt tuyến tiền liệt bằng laser được chỉ định như cắt đốt nội soi qua niệu đạo.
• Nhược điểm: Không có mẫu mô để làm giải phẫu bệnh lí.

Mổ mở

-  Phương pháp: có thể dùng đường mổ vào qua bàng quang hay đường sau xương  mu bóc nhân tăng sinh tuyến tiền liệt.

- Chỉ định:

• Bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu dưới và thể tích tuyến tiền liệt

> 80mL

• Túi thừa bàng quang có chỉ định cắt bỏ
• Phẫu thuât nôi soi thất bại
• Sỏi bàng quang to.

-  Tai biến-biến chứng: đau nhiều hơn mổ nội soi, tử vong trong khi mổ < 0,25%, chảy máu và cần truyền máu 3-14%, tiểu không kiểm soát < 10%, hẹp cổ  bàng quang và hẹp niệu đạo 6%.

Hiện nay tại bệnh viện Đa khoa Bình Thuận, các thuốc điều trị nội khoa đã và đang đáp ứng tốt ở 90-95% bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa sẽ được thăm khám kỹ, loại trừ các chẩn đoán phân biệt như ung thư tuyến tiền liệt và sau đó được các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật với các phương pháp hiện đại như cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực, bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser Holmium,... đem lại hiệu quả điều trị tốt, đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

[KHOA: NGOẠI THẬN TIẾT NIỆU]