Báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2015
Tin từ: cuacuonanviet.com Đăng lúc: 4/14/2017 11:22:20 PM
Lượt xem:561

Báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2015 (áp dụng cho bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá )

Sở Y Tế Bình Thuận

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2015

(ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH VIỆN TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ)

Bệnh viện: BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH THUẬN

Địa chỉ chi tiết: Đường Trường Chinh - Phường Phú Tài - Thành Phố Phan Thiết - Tỉnh Bình Thuận, phường Phú Tài, thành phố Phan Thiết, Bình Thuận

Số giấy phép hoạt động:114/SYT-GPHĐ Ngày cấp: 31/10/2014

Tuyến trực thuộc: Tỉnh/Thành phố

Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ BÌNH THUẬN

Hạng bệnh viện: Hạng II

Loại bệnh viện: Đa khoa

TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Tổng số tiêu chí

 

2

15

28

32

5

82

      

82

Ngày 30 tháng 11 năm2015.

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN  

                đã ký

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN    

    đã ký và đóng dấu

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2015

Mã số

Chỉ tiêu

Bệnh viện tự đánh giá NĂM 2015

Đoàn KT đánh giá NĂM 2015

Chi tiết

A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

 

 

 

A1

 

 

 

 

 

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

3

 

 

 

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

3

 

 

 

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

 

 

 

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

4

 

 

 

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

4

 

 

 

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

2

 

 

A2

 

 

 

 

 

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

4

 

 

 

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

4

 

 

 

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

2

 

 

 

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

2

 

 

 

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

3

 

 

A3

 

 

 

 

 

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

3

 

 

 

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

3

 

 

A4

 

 

 

 

 

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

3

 

 

 

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

4

 

 

 

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

 

 

 

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

0

 

 

 

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

5

 

 

 

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

3

 

 

B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

 

 

 

B1

 

 

 

 

 

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

2

 

 

 

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

5

 

 

 

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

5

 

 

B2

 

 

 

 

 

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

4

 

 

 

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

4

 

 

 

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

2

 

 

B3

 

 

 

 

 

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

4

 

 

 

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

4

 

 

 

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

3

 

 

 

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

4

 

 

B4

 

 

 

 

 

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

 

 

 

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

5

 

 

 

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

1

 

 

 

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

5

 

 

C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

 

 

 

C1

 

 

 

 

 

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

2

 

 

 

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

2

 

 

C2

 

 

 

 

 

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

4

 

 

 

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

4

 

 

C3

 

 

 

 

 

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

3

 

 

 

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

3

 

 

C4

 

 

 

 

 

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

3

 

 

 

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

4

 

 

 

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

4

 

 

 

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

2

 

 

 

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

3

 

 

 

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

 

 

C5

 

 

 

 

 

Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến

3

 

 

 

Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại

4

 

 

 

Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật

4

 

 

 

Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị

4

 

 

 

Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ của nhân viên y tế

4

 

 

C6

 

 

 

 

 

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

2

 

 

 

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

4

 

 

 

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

3

 

 

C7

 

 

 

 

 

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

 

 

 

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

3

 

 

 

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

2

 

 

 

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

4

 

 

 

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

3

 

 

C8

 

 

 

 

 

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

3

 

 

 

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

3

 

 

C9

 

 

 

 

 

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

4

 

 

 

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

4

 

 

 

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

4

 

 

 

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

4

 

 

 

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

4

 

 

 

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

4

 

 

C10

 

 

 

 

 

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

3

 

 

 

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

4

 

 

D

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

 

 

 

D1

 

 

 

 

 

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

2

 

 

 

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

3

 

 

 

Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng và văn hóa chất lượng

1

 

 

D2

 

 

 

 

 

Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích và khắc phục sai sót, sự cố y khoa

4

 

 

 

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố

2

 

 

 

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ (nhóm cũ: C5.1)

3

 

 

 

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã (nhóm cũ: C6.4)

3

 

 

 

Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh (nhóm cũ: C6.5)

2

 

 

D3

 

 

 

 

 

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

3

 

 

 

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

2

 

 

 

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

3

 

 

E

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

 

 

 

E1

 

 

 

 

 

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

4

 

 

 

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

3

 

 

 

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

3

 

 

 

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

3

 

 

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Điểm TB

Số TC áp dụng

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

0

3

7

7

1

 

18

 

0

1

2

3

0

 

6

 

0

2

1

2

0

 

5

 

0

0

2

0

0

 

2

 

0

0

2

2

1

 

5

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

1

2

2

5

4

 

14

 

0

1

0

0

2

 

3

 

0

1

0

2

0

 

3

 

0

0

1

3

0

 

4

 

1

0

1

0

2

 

4

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

0

6

11

18

0

 

35

 

0

2

0

0

0

 

2

 

0

0

0

2

0

 

2

 

0

0

2

0

0

 

2

 

0

1

2

3

0

 

6

 

0

0

1

4

0

 

5

 

0

1

1

1

0

 

3

 

0

2

2

1

0

 

5

 

0

0

2

0

0

 

2

 

0

0

0

6

0

 

6

 

0

0

1

1

0

 

2

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

1

4

5

1

0

 

11

 

1

1

1

0

0

 

3

 

0

2

2

1

0

 

5

 

0

1

2

0

0

 

3

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

0

0

3

1

0

 

4

 

0

0

3

1

0

 

4

- Thành lập đoàn kiểm tra, Phó Giám đốc làm trưởng đoàn. - Xây dựng kế hoạch tự kiểm tra Bệnh viện. - Thành lập 07 tổ kiểm tra theo các nhóm tiêu chí. - Họp đoàn kiểm tra thống nhất điểm, đánh giá. - Căn cứ kết quả kiểm tra đề ra kế hoạch, giải pháp cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2016 và những năm tiếp theo.

  • a. Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần E)
  • b. Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)
  • c. Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4)
  • d. Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)
  • e. Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D3)
 

- Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể. - Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh. - Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời. - Thực hiện tốt việc triển khai văn bản của các cấp quản lý. - Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học. - Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện. - Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị. - Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị. - Đảm bảo năng lực chuyên môn hoạt động. - Ứng dụng nghiên cứu khoa học giúp cải tiến hoạt động Bệnh viện, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. - Xây dựng quy hoạch phát triển Bệnh viện từ nay đến năm 2020. - Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược. - Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng. - Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng. - Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả. - Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh. - Bệnh viện đã triễn khai phần mềm quản lý Bệnh viện.

 

- Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế chưa đạt yêu cầu, điều kiện cơ sở vật chất xuống cấp, không đủ kinh phí duy tu, bảo dưỡng. - Người bệnh chưa được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện. - Còn có khiếu nại, tố cáo trong nội bộ bệnh viện. - Tỷ lệ cán bộ quản lý đã tham gia đào tạo liên tục và có chứng chỉ quản lý bệnh viện từ 30-49 phần trăm: chưa đạt. - Tỷ lệ Điều dưỡng trưởng có chứng chỉ về Quản lý chăm sóc theo chương trình của Bộ Y tế đã phê duyệt chưa đạt 50 phần trăm.

 

- Thành lập phòng cải tiến chất lượng Bệnh viện với đầy đủ nhân lực. - Nâng cao điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh và môi trường chăm sóc người bệnh.

 

 

 

 

Ngày 30 tháng 11 năm 2015

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN

         đã ký

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

   đã ký tên và đóng dấu