Báo cáo tự kiểm tra chất lượng bệnh viện năm 2016
Tin từ: cuacuonanviet.com Đăng lúc: 4/14/2017 11:23:41 PM
Lượt xem:627

Báo cáo tự kiểm tra chất lượng bệnh viện năm 2016

Sở Y Tế Bình Thuận

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2016

(ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH VIỆN TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ)

Bệnh viện: BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH THUẬN

Địa chỉ chi tiết: Đường Trường Chinh - Phường Phú Tài - Thành Phố Phan Thiết - Tỉnh Bình Thuận, phường Phú Tài, thành phố Phan Thiết, Bình Thuận

Số giấy phép hoạt động:114/SYT-GPHĐ Ngày cấp: 31/10/2014

Tuyến trực thuộc: Tỉnh/Thành phố

Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ BÌNH THUẬN

Hạng bệnh viện: Hạng II

Loại bệnh viện: Đa khoa

TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

(Tiêu chí C3 và C5 có hệ số 2)

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Tổng số tiêu chí

 

5

23

30

24

0

82

      

82

Ngày.........tháng..........năm.........

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN (ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN (ký tên và đóng dấu)

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2016

I. KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG

Mã số

Chỉ tiêu

Bệnh viện tự đánh giá NĂM 2016

Đoàn KT đánh giá NĂM 2016

Chi tiết

A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

 

 

 

A1

 

 

 

 

 

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

4

0

 

 

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

3

0

 

 

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

0

 

 

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

3

0

 

 

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

4

0

 

 

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

3

0

 

A2

 

 

 

 

 

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

1

0

 

 

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

4

0

 

 

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

3

0

 

 

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

3

0

 

 

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

3

0

 

A3

 

 

 

 

 

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

3

0

 

 

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

2

0

 

A4

 

 

 

 

 

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

3

0

 

 

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

3

0

 

 

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

0

 

 

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

0

0

 

 

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

4

0

 

 

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

3

0

 

B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

 

 

 

B1

 

 

 

 

 

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

3

0

 

 

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

3

0

 

 

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

3

0

 

B2

 

 

 

 

 

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

3

0

 

 

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

4

0

 

 

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

4

0

 

B3

 

 

 

 

 

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

3

0

 

 

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

4

0

 

 

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

3

0

 

 

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

4

0

 

B4

 

 

 

 

 

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

0

 

 

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

3

0

 

 

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

3

0

 

 

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

3

0

 

C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

 

 

 

C1

 

 

 

 

 

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

4

0

 

 

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

1

0

 

C2

 

 

 

 

 

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

1

0

 

 

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

3

0

 

C3

 

 

 

 

 

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

2

0

 

 

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

3

0

 

C4

 

 

 

 

 

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

4

0

 

 

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

4

0

 

 

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

2

0

 

 

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

2

0

 

 

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

0

 

 

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

0

 

C5

 

 

 

 

 

Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật

3

0

 

 

Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới

4

0

 

 

Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng

2

0

 

 

Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

3

0

 

 

Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện

2

0

 

C6

 

 

 

 

 

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

0

 

 

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

3

0

 

 

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

4

0

 

C7

 

 

 

 

 

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

0

 

 

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

4

0

 

 

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

1

0

 

 

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

3

0

 

 

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

1

0

 

C8

 

 

 

 

 

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

2

0

 

 

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

2

0

 

C9

 

 

 

 

 

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

4

0

 

 

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

2

0

 

 

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

4

0

 

 

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

4

0

 

 

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

4

0

 

 

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

4

0

 

C10

 

 

 

 

 

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

2

0

 

 

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

3

0

 

D

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

 

 

 

D1

 

 

 

 

 

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

2

0

 

 

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

2

0

 

 

Xây dựng văn hóa chất lượng

2

0

 

D2

 

 

 

 

 

Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh

2

0

 

 

Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục

2

0

 

 

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa

3

0

 

 

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

2

0

 

 

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

2

0

 

D3

 

 

 

 

 

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

2

0

 

 

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

2

0

 

 

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

4

0

 

E

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

 

 

 

E1

 

 

 

 

 

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

2

0

 

 

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

3

0

 

 

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

2

0

 

E2

 

 

 

 

 

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

2

0

 

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Điểm TB

Số TC áp dụng

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

1

1

10

6

0

 

18

 

0

0

3

3

0

 

6

 

1

0

3

1

0

 

5

 

0

1

1

0

0

 

2

 

0

0

3

2

0

 

5

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

0

0

10

4

0

 

14

 

0

0

3

0

0

 

3

 

0

0

1

2

0

 

3

 

0

0

2

2

0

 

4

 

0

0

4

0

0

 

4

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

4

10

8

13

0

 

35

 

1

0

0

1

0

 

2

 

1

0

1

0

0

 

2

 

0

1

1

0

0

 

2

 

0

2

0

4

0

 

6

 

0

2

2

1

0

 

5

 

0

0

2

1

0

 

3

 

2

1

1

1

0

 

5

 

0

2

0

0

0

 

2

 

0

1

0

5

0

 

6

 

0

1

1

0

0

 

2

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

0

9

1

1

0

 

11

 

0

3

0

0

0

 

3

 

0

4

1

0

0

 

5

 

0

2

0

1

0

 

3

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

0

3

1

0

0

 

4

 

0

2

1

0

0

 

3

 

0

1

0

0

0

 

1

III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN

- Thành lập Đoàn kiểm tra do Giám đốc bệnh viện làm trưởng đoàn - Xây dựng Kế hoạch tự kiểm tra - Thành lập 7 tổ kiểm tra theo các nhóm tiêu chí - Họp đoàn kiểm tra tập huấn và hướng dẫn thống nhất cách chấm điểm, đánh giá, xếp loại - Căn cứ kết quả kiểm tra đề ra kế hoạch, giải pháp cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2017 và những năm tiếp theo

IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

· a. Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần E)

· b. Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)

· c. Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4)

· d. Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)

· e. Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D3)

V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

- Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể. - Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán. theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên - Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác. - Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời; - Nhân viên y tế được nâng cao kỷ năng ứng xử, giao tiếp, y đức; - Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực; - Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế; - Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế; - Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện; - Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn; - Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện; - Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy trình; - Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy trình; - Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới; - Hệ thống Điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả; - Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện; - Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện; - Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược; - Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; - Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả; - Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện.

VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

- Người bệnh điều trị nội trú chưa được nằm một người một giường; - Buồng bệnh vệ sinh chưa sạch sẽ, phương tiện cho người bệnh còn thiếu - Người bệnh được khám và điều trị trong khoa, phòng còn chật chội thiếu ngăn nắp - Chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện còn hạn chế; - Chưa bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ; - Hồ sơ bệnh án chưa lập đầy đủ, kịp thời, khoa học; - Quản lý chưa tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế; - Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rữa tay chưa đạt yêu cầu; - Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện chưa đạt; - Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng chưa đạt; - Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện chưa đạt; - Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện chưa đạt; - Người bệnh được đánh giá theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện chưa đạt; - Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện chưa đạt; - Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh và giải phẫu bệnh chưa đạt; - Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm chưa đạt; - Chưa tích cực triển khai hoạt động NCKH; - Áp dụng kết quả NCKH trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh chưa đạt; - Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện chưa đạt; - Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện chưa đạt - Xây dựng văn hóa chất lượng chưa đạt; - Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh chưa đạt; - Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục chưa đạt; - Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giản thiểu các sự cố y khoa chưa đạt; - Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ chưa đạt; - Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã chưa đạt; - Đáng giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện chưa đạt; - Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện chưa đạt; - Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh chưa đạt; - Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF chưa đạt; - Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc Nhi khoa chưa đạt.

VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

- Thành lập phòng Quản lý chất lượng bệnh viện với đầy đủ nhân lực, hoạt động chuyên trách và có hiệu quả; - Nâng cao điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh và môi trường chăm sóc người bệnh; - Nâng cao đời sống vật chất, tăng thu nhập cho cán bộ viên chức bệnh viện

VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

 

IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

 

Ngày.........tháng..........năm.........

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN (ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN (ký tên và đóng dấu)